Amoebic liver abscess in travellers: indication for image-guided puncture?

Summary

Although amoebic liver abscess due to Entamoeba histolytica is one of the most common parasitic infections worldwide, invasive disease remains uncommon in industrialized countries. Metronidazole is the standard of care for complicated and uncomplicated invasive amoebiasis. Puncture of amebic liver abscesses is a treatment option primarily for complicated abscesses (localized in left lobe, multiple, and/or pyogenic abscesses). The role of image-guided percutaneous puncture in initially uncomplicated liver abscess formations still remains unanswered. A subset of patients with uncomplicated amoebic liver abscesses, however, fails to respond to conservative treatment alone.

We report two cases of amoebic liver abscess formations in Austrian travelers. Two males, aged 67 and 43, presented with fever, chills and fatigue. Four months prior to admission both patients travelled together to Goa, India, for 4 weeks. Computed tomography showed uncomplicated liver abscess formations and serology for E. histolytica was positive in both patients. Therapy with metronidazole 500 mg four times daily was initiated. Computed tomography then showed an increase in size of liver abscess formations in both patients after 13 and 10 days of intravenous metronidazole therapy, respectively. Patient 1 developed pleural effusion and patient 2 additional liver abscess formations. Therefore CT-guided percutaneous therapeutic catheter drainage of liver abscess formations was performed in both patients without complications. Real time PCR of abscess drainage was positive for E. histolytica in both patients. After completion of metronidazole, paromomycin 500 mg three times daily was initiated for seven days for elimination of cysts and both patients were discharged without further complaints. This report highlights that conservative monotherapeutic treatment alone may not be sufficient in some patients with initially uncomplicated E. histolytica liver abscess. Implementation of additional image guided percutaneous puncture may reduce mortality and disease related costs.

Zusammenfassung

Entamoeba histolytica ist weltweit gesehen einer der bedeutendsten Erreger intestinaler und extraintestinaler Tropenkrankheiten. In industrialisierten Ländern ist die invasive Amöbiose jedoch eine seltene Erkrankung. Metronidazol ist die Therapie der Wahl. Bei Amöben-Leberabszessen unterscheidet man prinzipiell die komplizierte und die unkomplizierte Verlaufsform. Kriterien für komplizierte Amöben-Leberabszesse sind die Lokalisation im linken Leberlappen, sowie das Auftreten von multiplen Leberabszessen, und/oder pyogene Abszessen. Die computertomographisch gezielte Punktion und Aspiration von Leber-Abszessen ist laut Richtlinien eine Therapieoption primär bei der komplizierten Form. Problematisch ist dabei jedoch die Tatsache, dass ein Teil der PatientenInnen mit initial unkomplizierten Amöbenleberabszessen unter alleiniger konservativer Therapie symptomatisch bleibt.

Wir berichten zwei Fälle von Amöbenleberabszess bei österreichischen Reiserückkehrern. Zwei österreichische männliche Patienten, 67 Jahre und 43 Jahre, wurden mit Fieber, Schüttelfrost und einem reduzierten Allgemeinbefinden vorstellig. Die Patienten berichteten, dass sie vier Monate zuvor gemeinsam nach Goa in Indien gereist waren. Die Computertomographie zeigte unkomplizierte Leberabszesse und die Serologie auf E. histolytica war bei beiden Patienten positiv. Daraufhin wurde eine antiinfektive Therapie mit Metronidazol 500 mg 4-mal täglich eingeleitet. Die Kontroll-Computertomographie zeigte eine Größenzunahme der Leberabszesse nach 13 und 10 Tagen intravenöser Metronidazol-Therapie. Während Patient 1 zusätzlich Pleuraergüsse entwickelte, zeigten sich bei Patient 2 neue Abzessformationen in der Leber. Daraufhin wurde bei beiden Patienten eine komplikationslose CT-gezielte perkutane Feinnadelbiopsie durchgeführt mit dem therapeutischen Ziel den Abszessinhalt zu drainieren. Mittels real-time PCR aus dem Punktionsmaterial konnte der Nachweis von E. histolytica in beiden Patienten bestätigt werden. Nach Ende der Metronidazol-Therapie wurde eine Behandlung mit Paromycin 500 mg 3-mal täglich für weitere 7 Tage zur Eliminierung der Zysten eingeleitet. Beide Patienten konnten in gutem gesundheitlichem Zustand entlassen werden. Dieser Bericht zeigt, dass der alleinige konservative Therapieansatz bei manchen Patienten mit initial unkomplizierten E. histolytica Leberabszessen nicht ausreicht. Eine zusätzliche therapeutische CT-gezielte perkutane Feinnadelpunktion könnte somit sowohl die Morbidität/Mortalität als auch daraus resultierende Folgekosten reduzieren.