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Place Des Lambeaux Inguinaux Et Des Empochements Dans La Prise En Charge Aiguë Des Brûlures Profondes Du Dorsum De Main: Série De 6 Cas Au Centre De Traitement Des Brûlés De Lille
The Place of Groin, Colson and McGregor Flaps in the Acute Care of Deep Burns to the Hand Dorsum : A Series of 6 Cases In Lille’s Burn Centre
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RÉSUMÉ
La prise en charge aiguë des brûlures profondes du dorsum de la main et des doigts représente un défi pour le chirurgien reconstructeur. En effet, l’exposition des structures ostéo-tendineuses nécessite souvent une couverture par lambeau dans un contexte où les lambeaux loco-régionaux ou libres ne sont pas toujours réalisables. La reconstruction a notamment pour objectif de préserver un maximum de longueur digitale, d’apporter des téguments souples, d’obtenir une sensibilité de protection et d’aboutir à une main fonctionnelle à 1 an. Nous rapportons ici une série de 8 brûlures profondes du dorsum de main. Six mains ont été couvertes par lambeau-greffe abdominal de Colson et 2 par lambeau inguinal pédiculé. Quatre patients sur six ont été revus en consultation, 1 patient a été perdu de vue et 1 patient est décédé. L’évaluation clinique a été réalisée par un chirurgien différent de l’opérateur. Les résultats fonctionnels sont très variables. Le délai de couverture est variable en fonction de la profondeur des lésions et de la gravité des patients. Le sevrage des lambeaux a eu lieu en moyenne à 30 jours. On retrouve un DASH score allant de 17.5 à 93/100 et des scores de total active motion (TAM) moyens à mauvais. Le résultat esthétique est satisfaisant avec un score de Vancouver de 4.5/13 en moyenne et une opinion générale du patient de 3.75/10 selon l’échelle POSAS. Lors de brûlures profondes du dorsum de la main et des doigts, les lambeaux locaux sont rarement possibles et les lambeaux loco-régionaux ne sont pas réalisables en cas d’atteinte associée du membre supérieur. Pour des surfaces moyennes à grandes, le lambeau inguinal pédicule et l’empochement sont deux techniques fiables. Néanmoins, ils nécessitent une immobilisation relative du membre supérieur pourvoyeuse de raideur. La question de l’embrochage digital en position intrinsèque ou en rectitude n’est pas élucidée et ne semble pas prévenir les déformations secondaires. Il existe également une courbe d’apprentissage pour ces deux lambeaux, même si leur levée est réputée comme facile. Le lambeau de McGregor ou l’empochement peuvent être mis en balance avec les lambeaux libres. Cependant, la durée opératoire est longue, la technique chirurgicale est complexe, et les dommages vasculaires sont fréquents dans la population des patients brûlés. Bien qu’il y ait eu d’énormes progrès techniques depuis leurs descriptions, le lambeau inguinal pédiculé et l’empochement restent des alternatives à envisager dans la prise en charge aiguë des brûlures profondes du dorsum de main. Nous proposons dans cette présentation un algorithme d’aide à la prise en charge chirurgicale afin de situer ces deux techniques dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien.
SUMMARY
The acute management of deep burns to the dorsum of the hand and fingers represents a challenge for the reconstructive surgeon. The exposure of osteo-tendinous structures often requires flap coverage, in a context where loco-regional or free flaps are not always feasible. The aims of reconstruction are to preserve a maximum of digital length, provide supple tissue, obtain protective sensitivity, and achieve a functional hand at 1 year. We report here on a series of 8 deep burns to the dorsum of the hand. Six hands were covered by Colson abdominal flap-graft and two by pedicled inguinal flap. Four out of 6 patients were reviewed in consultation, 1 patient was lost to follow-up, and 1 patient died. Clinical evaluation was performed by a surgeon other than the operator. Functional results are highly variable. Coverage time varies according to lesion depth and patient severity. Flap weaning took place at an average of 30 days. DASH scores ranged from 17.5 to 93/100, with average to poor total active motion (TAM) scores. The aesthetic result was satisfactory, with a Vancouver score of 4.5/13 on average, and an overall patient opinion of 3.75/10 on the POSAS scale. For deep burns to the dorsum of the hand and fingers, local flaps are rarely possible, and loco-regional flaps are not feasible in cases of associated upper limb damage. For medium to large surface areas, pedicled inguinal flaps and pocketing are two reliable techniques. Nevertheless, they require relative immobilization of the upper limb, which leads to stiffness. The question of digital pinning in the intrinsic or straight position remains unresolved, and does not appear to prevent secondary deformities. There is also a learning curve for these two flaps, even though they are reputed to be easy to lift. McGregor’s flap or pocketing can be weighed against free flaps. However, the operating time is long, the surgical technique is complex, and vascular damage is common in the burn patient population. Although there have been enormous technical advances since their descriptions, the pedicled inguinal flap and pocketing remain alternatives to be considered in the acute management of deep burns to the dorsum of the hand. In this presentation, we propose a surgical management algorithm to situate these two techniques in the plastic surgeon’s therapeutic armament.
Introduction
En France, il n’existe que peu de données épidémiologiques concernant les brûlures. En 2014, 8 120 patients ont été hospitalisés pour brûlure selon l’Institut National de Veille Sanitaire. Les dernières statistiques relatives à la localisation des brûlures remontent à 2008. On retrouvait alors une atteinte du poignet et de la main dans 18% des cas, deuxième région anatomique la plus touchée après la tête et le cou (20%).1 Chez les grands brûlés, ce chiffre monte à 90%.2 Environ 5% des brûlures de la main sont profondes, de 2ème degré profond ou de 3ème degré.3 En cas de brûlure profonde, l’atteinte de la main est un critère d’admission en Centre de Traitement des Brûlés (CTB). C’est un facteur de gravité du fait du risque important de séquelles fonctionnelles, particulièrement lors de l’atteinte du dorsum qui est la zone majoritairement atteinte chez l’adulte.4,5 La prise en charge chirurgicale en aigu de ces lésions associe successivement d’éventuels gestes d’urgence, l’excision des brûlures et leur couverture. En urgence, des escarrotomies sont indiquées en cas de brûlure circulaire du 3ème degré. Elles doivent être idéalement réalisées dans les 6 heures. Plus rarement, on réalise des fasciotomies en cas de syndrome de loge, qui survient essentiellement lors de brûlures électriques.6 Les trois premiers interosseux dorsaux sont les plus à risque, en raison de leur aponévrose solide.7 Après une durée variable de pansements, l’excision des brûlures est réalisée chirurgicalement, le plus souvent de manière tangentielle au dermatome ou à la lame froide. Le délai de l’excision dépend de la profondeur des brûlures et de la gravité du patient. Dans notre centre, elle est réalisée entre le 5ème et le 10ème jour pour les brûlures de 3ème degré, et autour du 15ème jour pour le 2ème degré profond. Dans tous les cas, il faudra discuter le port d’une attelle en position «intrinsèque +».8 En cas d’atteinte palmaire associée, on peut envisager le port alterné d’une attelle en ouverture de paume. Une fois l’excision réalisée, la couverture cutanée du dorsum de la main et des doigts doit répondre autant que possible à certains critères spécifiques : préserver un maximal de longueur digitale ; obtenir des téguments fins et souples, notamment au niveau des métacarpophalangiennes qui nécessitent une extension cutanée de 3 cm de long et 2 cm de large lors de leur flexion ; assurer une sensibilité minimale de protection.4 La couleur de la zone reconstruite doit être semblable à celle de la peau adjacente, car l’insatisfaction des patients est fréquente en cas d’hypo- ou hyperpigmentation.9 La méthode de reconstruction idéale permettra une mobilisation précoce pour lutter contre l’enraidissement articulaire. Les objectifs sont d’obtenir la couverture cutanée en deux à trois semaines et une main fonctionnelle à un an.10 Les parties molles du dorsum de la main étant fines, l’exposition des structures ostéotendineuses est fréquente après excision. Elle nécessite souvent une couverture par lambeau dans un contexte où les lambeaux loco-régionaux ou libres ne sont pas toujours réalisables. Le lambeau inguinal pédiculé et l’empochement sont alors d’une aide précieuse et sont usuellement utilisés dans les CTB. L’objectif de notre étude est d’exposer une série de cas de brûlures du dorsum de la main et des doigts dont la couverture a été assurée par ces deux lambeaux, et d’évaluer les résultats fonctionnels et esthétiques à distance. Après une analyse de la littérature concernant les options de couverture possibles, nous proposerons un arbre décisionnel pour situer leur place dans la prise en charge de ces patients complexes.
Matériels et méthodes
* Technique chirurgicale
Lambeau inguinal ou lambeau de McGregor
Le lambeau inguinal pédiculé a été initialement décrit par McGregor en 1972.11-13 Il s’agit d’un lambeau cutané axial vascularisé par l’artère circonflexe iliaque superficielle (ACIS), branche constante de l’artère fémorale commune. Le retour veineux du lambeau est assuré par deux réseaux : l’un satellite de l’artère et l’autre plus superficiel, qui se draine dans la veine grande saphène. C’est un lambeau très fiable, de prélèvement simple et rapide. En préopératoire, on dessine le lambeau le long de l’axe de l’ACIS, sous le ligament inguinal.14 La portion au hasard du lambeau, qui correspond à sa zone d’intérêt, se trouve en arrière de l’épine iliaque antérosupérieure.15,16 La longueur du lambeau doit être surestimée par rapport à la taille de la perte de substance pour faciliter sa mise en place sur le site receveur. Le lambeau est levé de latéral en médial en emportant l’aponévrose du sartorius. Il est ensuite fixé à la main en commençant par sa partie distale. Nous ne tubulisons pas le pédicule, pour limiter le risque de compression des vaisseaux.
L’empochement ou lambeau-greffe de Colson
Le lambeau-greffe a été décrit par Colson en 1967, même si l’on retrouve une mention de lambeau abdominal dans cette indication dès 1943.17-19 Il est également connu sous le nom d’«empochement». Il s’agit d’un lambeau dermo-épidermique au hasard basé sur le réseau anastomotique dermique. Le réseau sous-dermique assure la vascularisation de la partie proximale du lambeau, tandis que celle de la partie distale se fait par le site receveur via la face profonde, à la manière d’une greffe.20 En tant que lambeau au hasard, il ne nécessite pas de connaissances spécifiques en anatomie vasculaire et peut être réalisé chez tous les patients. Plusieurs sites de prélèvement de ce lambeau sont décrits : la face externe du bras controlatéral, la cuisse, la région sous-claviculaire et l’abdomen homo- ou controlatéral.21-23 Dans notre série, le site de prélèvement était exclusivement abdominal homolatéral. Le prélèvement controlatéral semble néanmoins apporter certains avantages notamment une position plus confortable et plus stable du membre supérieur, ainsi qu’un contact plus homogène entre la main et l’abdomen. La perte de substance à couvrir est reportée sur l’abdomen en prenant soin de surestimer sa largeur notamment au niveau des doigts lorsque les faces latérales sont atteintes. Des tunnels séparés sont réalisés pour chaque rayon sans lever le lambeau dans les espaces interdigitaux afin d’assurer un meilleur contact du lambeau avec les zones à couvrir.24
* Critères évalués
Nous rapportons ici 6 cas de brûlures profondes du dos de la main et des doigts pris en charge dans le CTB de Lille. Chaque patient a été analysé selon les variables suivantes : âge, sexe, étiologie de la brûlure, pourcentage de la surface corporelle totale (SCT) brûlée et localisation de la brûlure, type de lambeau réalisé, fermeture du site donneur, temps opératoires avant et après couverture par lambeau, délai de couverture par lambeau, gestes complémentaires et délai de sevrage. Lors de la consultation, les résultats fonctionnels ont été évalués par le total active motion (TAM), l’indice de Kapandji, la distance pulpe-paume ainsi que par le test de Weber. Le TAM a été calculé selon la formule suivante : TAM = (flexion active (MCP + IPP + IPD) – déficit d’extension (MCP + IPP + IPD)) / 260 x 100. En effet, l’atteinte des deux mains ne permettaient pas l’utilisation du côté controlatéral comme référence. Les patients ont également complété le questionnaire ‘Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand’ (DASH). Les résultats esthétiques ont quant à eux été évalués par l’examinateur selon la Vancouver Scar Scale avec un score compris entre 0/13 (peau normale) et 13/13 (résultat mauvais). Nous avons ensuite utilisé l’échelle POSAS pour une évaluation globale de la cicatrice par l’examinateur et le patient, avec un score allant de 1 (peau normale) à 10 (pire cicatrice imaginable).25,26
Série de cas
* Cas n°1
(Fig. 1) : Il s’agit d’une patiente de 34 ans, droitière, ayant été brûlée sur la face dorsale de D2/D3/D4 de la main gauche au 3ème degré par thermoscelleuse dans un contexte d’accident de travail. L’excision précoce retrouvait une exposition de l’appareil extenseur en zones I et II, justifiant la réalisation d’un empochement au niveau du flanc homolatéral. Les doigts ont été placés dans trois loges distinctes sous des lambeaux-greffes bipédiculés. Le sevrage a été effectué en 2 temps à 22 jours puis 29 jours, un pédicule à la fois. Il n’y a pas eu de souffrance des lambeaux. Dans les suites, la persistance d’une raideur en extension a justifié la réalisation d’une ténolyse des trois doigts associée à une ténodermodèse sur D4 suite à une rupture souscutanée secondaire de la bandelette terminale de l’extenseur. L’évaluation en consultation a eu lieu avec un recul de 21 mois. Le questionnaire DASH retrouve un score à 50/100. Le score de Kapandji est à 10/10. La distance paume-pulpe est de 3 cm pour les 3 rayons. Le TAM est moyen sur D2 (58%) et mauvais sur D3 (38%) et D4 (42%). Il persiste une raideur en flexion des interphalangiennes distales. La sensibilité est satisfaisante au niveau du dorsum de D2 avec un Weber à 8mm. En revanche, on retrouve une sensibilité de protection au niveau de D3 et D4 avec des indices de Weber respectivement non mesurable (>25mm) et à 20mm. Il n’existe pas de douleur ni de prurit. Sur le plan esthétique, les résultats sont excellents.
* Cas n°2
(Fig. 2) : Il s’agit d’un patient de 43 ans victime d’une gelure profonde des deux mains par de l’azote liquide. A droite, les lésions ont été couvertes par greffe de peau mince. A gauche, on retrouvait sur D3 une nécrose de l’extenseur en zone III avec ouverture articulaire interphalangienne proximale, et sur D2 une exposition de l’extenseur en zones III à V. La couverture de D3 a été assurée par un cross-finger désépidermisé retourné prélevé sur D4. Le 2ème rayon a été couvert par un lambeau inguinal gauche. Les deux lambeaux ont été sevrés à 19 jours. Aucun geste complémentaire de dégraissage n’a été nécessaire. L’évaluation en consultation a eu lieu avec un recul de 36 mois. Le questionnaire DASH retrouve un score à 17,5/100. Le score de Kapandji est à 10/10. Il existe un défaut d’enroulement sur D2 et D3 avec des distances pulpe-paume respectivement de 8 cm et 6 cm. Le TAM est mauvais pour D2 (46%) et moyen pour D3 (52%). En termes de sensibilité, l’indice de Weber est estimé à 15 mm sur la face dorsale de D2 et 12 mm sur celle de D3. Il existe une allodynie et un prurit sur les deux doigts. L’aspect cutané est satisfaisant. Il existe une hyperpigmentation associée à une hyperpilosité sur le lambeau inguinal, par ailleurs plus épais que la peau adjacente (environ 4mm).
Cas n°3
(Fig. 3) : Il s’agit d’une patiente de 52 ans brûlée sur 23% de la SCT par flamme, au 2ème degré profond et au 3ème degré. Le membre supérieur droit présentait une atteinte du dorsum des doigts, de la main, du poignet et de l’avant-bras de manière circulaire justifiant la réalisation d’escarrotomies en urgence. A gauche, on retrouvait une atteinte de la face dorsale des doigts, de la main et du poignet. Le dorsum de la main droite et des doigts longs a été couvert par un empochement réalisé 6 jours après la brûlure. Le pouce a été empoché secondairement 15 jours plus tard après échec de greffe de peau mince. En outre, une amputation trans-P2 de D2 et D4, trans-P1 de D3 ainsi qu’une amputation de D5 en trans-métacarpien ont été nécessaires. Le sevrage a eu lieu 50 jours après réalisation du lambeau, après que nous eûmes du le soulever plusieurs fois pour lavage. A gauche, la couverture par empochement a été réalisée 12 jours après la brûlure avec un sevrage en 3 temps, complet à 33 jours du lambeau. Le pouce a été greffé en peau mince. Par la suite, plusieurs gestes de commissuroplasties et de libération de brides ont été nécessaires sur les deux mains. La libération de la première commissure à droite a permis de réduire la subluxation métacarpo-phalangienne du pouce, stabilisée par arthrorise pour éviter une nouvelle rétraction. La patiente a été revue en consultation avec un recul de 20 mois. Le DASH retrouve un score à 23,3/100, et la patiente, droitière, rapporte se servir préférentiellement de sa main gauche depuis le traumatisme. Le score de Kapandji est évalué à 5/10 à gauche et 0/10 à droite. A gauche, le pouce présente des mobilités satisfaisantes avec une flexion active de la métacarpo-phalangienne et de l’interphalangienne à 80°. Le TAM est moyen pour D2 (52%) et D3 (54%) et inévaluable sur D4 et D5 à cause d’une déformation fixée en boutonnière. A droite, la seule mobilité retrouvée est au niveau de la métacarpo-phalangienne du pouce avec une flexion active maximale à 30°. Les autres articulations des doigts n’autorisent aucun mouvement. L’indice de Weber est >25mm sur les deux dorsum des mains et des doigts. A gauche, il existe une allodynie. Il existe une surépaisseur importante des lambeaux (plus de 5mm comparativement à la peau adjacente). Il n’existe pas de douleur ni de prurit.
* Cas n°4
(Fig. 4) : Il s’agit d’une patiente de 9 ans brûlée par flamme sur 22% de la SCT, au 2ème degré profond et 3ème degré dans le cadre d’un accident de la voie publique. Des escarrotomies des deux mains ont été réalisées en urgence à son arrivée au CTB. L’excision réalisée à J12 retrouvait une exposition des tendons extenseurs sur les doigts longs et le dorsum de main des deux côtés. Par ailleurs, il existait une nécrose des extenseurs avec atteinte articulaire de l’interphalangienne distale sur D2 et D5 à droite et D4 à gauche, justifiant une amputation trans-P2. La couverture a été réalisée par empochement bilatéral avec brochage en rectitude de tous les doigts en respectant les métacarpo-phalangiennes. Les faces dorsales des pouces et des poignets ont été couvertes secondairement par greffe de peau mince. Le sevrage a eu lieu à 31 jours du lambeau. Des gestes ultérieurs de commissuroplasties et de libération de bride ont été nécessaires des deux côtés. Pendant son hospitalisation, la patiente a développé une polyneuropathie subaiguë post-infectieuse (syndrome de Guillain-Barré). La patiente a été revue avec un recul de 5 mois. Le DASH score était inévaluable, le Kapandji était côté à 0/10 et les mobilités articulaires actives étaient nulles. Il existait une hyperextension des métacarpo-phalangiennes d’environ 15° des deux côtés réductible en passif, ainsi qu’un flessum des interphalangiennes proximales à environ 70° non réductible. L’indice de Weber était mesuré à 10mm et 6mm au niveau du dorsum des mains droite et gauche respectivement. Il n’existait pas de douleur ni de prurit.
Cas n°5
(Fig. 5) : Il s’agit d’un patient de 21 ans brûlé par flamme au 2ème degré profond et 3ème degré sur 25% de la SCT lors d’une tentative de suicide par immolation. Une excision précoce du dorsum de la main gauche a été réalisée à 6 jours avec couverture par Integra®. Néanmoins, l’infection de celui-ci a nécessité son ablation 2 jours après. On retrouvait alors une exposition des extenseurs en zones V et VI justifiant la réalisation d’un lambeau inguinal gauche à 14 jours. Le sevrage a été réalisé à 3 semaines du lambeau. Une nécrose partielle de la palette est survenue à sa partie distale, traitée par nécrosectomie et cicatrisation dirigée. L’avant-bras et le poignet ont été couverts par greffe de peau mince expansée. La dernière évaluation par nous, à 9 mois, retrouvait un flessum de l’interphalangienne proximale du 5ème rayon de la main gauche. Le patient a refusé la suite de la prise en charge avant d’être perdu de vue.
* Cas n°6
(Fig. 6) : Il s’agit d’une femme de 65 ans brûlée au 2ème degré profond et 3ème degré sur 20% de la SCT par flamme dans le cadre d’une tentative de suicide par immolation. Des escarrotomies ont été réalisées au niveau du membre supérieur droit. L’excision a été effectuée de manière précoce à 6 jours avec couverture par Integra©, retiré 5 jours plus tard pour infection. On retrouvait alors une exposition tendineuse de la zone II à la zone VII. Une thérapie à pression négative a été mise en place pendant 9 jours, suivie d’une couverture par lambeau inguinal droit à 26 jours. Le sevrage a été effectué à 30 jours du lambeau (J56 de la brûlure). L’avant-bras a été couvert par greffe de peau mince expansée. Les 3ème et 5ème rayons ont été amputés secondairement en raison d’une nécrose. Deux temps de dégraissage ont été réalisés par lipoaspiration à 3 semaines d’intervalle. La patiente a été ensuite perdue de vue.
Les caractéristiques principales des lambeaux choisis, du délai de réalisation par rapport à la brûlure et du délai de sevrage sont résumées dans le Tableau I. Les résultats esthétiques obtenus aux scores VSS et POSAS sont résumés dans le Tableau II.
Tableau I
Caractéristiques principales des patients
| Cas | Age (ans) | SCT brûlée | Type de lambeau | Délai du lambeau (jours) | Sevrage lambeau (jours) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 34 | <1% | Colson | 2 | 29 |
| 2 | 43 | <1% | McGregor | 22 | 19 |
| 3 | 52 | 23% | Colson | A droite: 6
A gauche: 12 | A droite: 50
A gauche: 33 |
| 4 | 9 | 22% | Colson | 12 | 31 |
| 5 | 21 | 25% | McGregor | 14 | 21 |
| 6 | 65 | 20% | McGregor | 26 | 30 |
| Moyennes | 13 | 30 | |||
Tableau II
Résultats esthétiques. Les cas 5 et 6 n’ont pas pu être évalués
| Cas | Score VSS | Score POSAS patient | Score POSAS examinateur |
|---|---|---|---|
| 1 | 2/13 | 2/10 | 2/10 |
| 2 | 5/13 | 6/10 | 4/10 |
| 3 | 7/13 | 6/10 | 5/10 |
| 4 | 5/13 | 10/10 | 4/10 |
Discussion
Analyse de la série
Concernant la finesse des téguments reconstruits, les résultats sont mitigés concernant le lambeau de McGregor. Nous avons par exemple retrouvé une surépaisseur de plus de 4 mm pour le cas n°2, ce qui est significatif au niveau du dorsum d’un doigt. Plusieurs techniques ont été décrites pour réduire cette épaisseur. D’abord, il est possible de lever le lambeau en supra-fascial, vascularisé par la branche superficielle de l’ACIS.27 Il est également possible de lever la moitié distale du lambeau dans le plan du fascia superficialis chez les patients présentant un pannicule adipeux épais. Cela semble assurer une meilleure revascularisation de la portion « au hasard » du lambeau en évitant la séquestration sanguine dans la graisse.28,29 Si le lambeau est levé de pleine épaisseur, il convient de le dégraisser ultérieurement. Ce dégraissage peut être effectuée par lipoaspiration ou aux ciseaux à partir du 3ème mois.30,31 Il convient de respecter un délai minimal de 6 semaines entre deux dégraissages.14 La réalisation du lambeau inguinal nécessite donc plusieurs temps opératoires (au moins 3 en incluant un dégraissage). Dans sa description princeps, le lambeau-greffe de Colson est dermo-épidermique donc théoriquement fin. En pratique, il existe une courbe d’apprentissage, même pour cette technique considérée comme simple. Par exemple, l’épaisseur des lambeaux est bien plus fine dans le cas n°4 que dans le cas n°3, opéré 14 mois plus tôt. Cela est certes lié à la notable différence de corpulence entre les deux patients, mais également à une levée plus superficielle du lambeau dans le cas n°4, sans souffrance cutanée secondaire. Ce résultat incite à un dégraissage agressif du lambeau-greffe lors de son prélèvement, rendu possible par sa grande fiabilité vasculaire, surtout lorsqu’il est bipédiculé. Il peut être réalisé aux ciseaux de Mayo ou par lipoaspiration sous une peau tendue par des crochets de Gillies.6 Notons que le cas n°1 montre la possibilité d’une levée secondaire du lambeau sans nécrose. La ténolyse aurait été plus complexe voire impossible sous une greffe de peau mince associée à une matrice dermique ou une greffe de peau totale, pourtant envisageables devant une exposition limitée des structures nobles.
Chez les quatre patients évalués neurologiquement, nous avons obtenu une sensibilité au moins de protection. Les deux lambeaux ici rapportés sont insensibles mais partiellement réinnervés par la périphérie. Le meilleur Weber retrouvé est à 6 mm, dans le cadre d’un empochement chez un patient de 9 ans, ce qui se rapproche des 7 mm rapportés par Dast après réparation de doigt de bague.32 Il n’est pas étonnant que les résultats sensitifs soient meilleurs chez l’enfant que chez l’adulte, en raison non seulement d’une meilleure capacité de régénération nerveuse périphérique mais également d’une plus grande plasticité cérébrale.33
Comme évoqué en introduction, l’enjeu de la reconstruction de main, qu’elle qu’en soit l’indication, est d’autoriser la mobilisation la plus précoce possible. Dans le cadre du lambeau inguinal, l’immobilisation du membre supérieur est requise jusqu’au sevrage. Ce positionnement est à l’origine de raideurs au niveau de la main mais également du coude et de l’épaule (notamment chez les sujets âgés), qui disparaissent le plus souvent en quelques semaines grâce à une kinésithérapie appropriée.31,34 Il est aussi source d’œdème post-opératoire lié à la position déclive de la main.28 Certains auteurs décrivent la possibilité d’une division longitudinale du lambeau le long de l’axe de l’ACIS pour individualiser les doigts.16,35 L’immobilisation est encore plus stricte au niveau du poignet dans le cadre d’un empochement.22 Cela complique la rééducation mais également l’examen de la zone du lambeau en cas de suspicion d’infection.30 La question de l’embrochage digital en cas de brûlures profondes reste débattue.22 Celui-ci peut être utile pour assurer un meilleur contact des doigts avec le lambeau et une meilleure immobilisation. Ainsi, la logique voudrait qu’il soit réalisé en rectitude. Cela peut être toléré chez l’enfant puisque le risque d’enraidissement est limité et que l’embrochage ne semble pas avoir de conséquences néfastes sur le développement du cartilage de croissance.36 Chez l’adulte en revanche, la raideur notamment métacarpo-phalangienne survient rapidement par rétraction ligamentaire et capsulaire. Dans ce cas, il nous parait plus judicieux d’immobiliser les doigts en position de fonction (métacarpo-phalangiennes à 60° de flexion et les interphalangiennes en rectitude). L’équipe de Saint- Louis a ainsi décrit l’utilisation d’un fixateur externe pour maintenir la main en « intrinsèque +».37 Néanmoins il nous semble, à la différence de certaines équipes, que l’effet préventif de l’embrochage sur les déformations digitales reste discutable, car elles nous paraissent plutôt liées à des nécroses ou ruptures tendineuses secondaires sous le lambeau.6 En cas d’atteinte digitale exclusive, l’embrochage s’arrête à la base de la première phalange. En cas d’atteinte associée du dorsum de la main, il sera poursuivi jusqu’à la tête du métacarpien.21 En cas d’atteinte des doigts longs et du pouce, celui-ci peut être inclus dans le lambeau abdominal mais son positionnement est complexe. Son application contre la paroi abdominale le place en position d’hyperabduction, avec un risque important de raideur secondaire ou de subluxation métacarpo-phalangienne (cas n°3). Certaines équipes l’individualisent dans un lambeau tubulaire para-ombilical.38
Concernant le délai de réalisation des lambeaux, la couverture est réalisée à 13 jours en moyenne dans notre série avec des extrêmes allant de 2 à 26 jours. Dans les cas n°5 et n°6, l’indication de lambeau a été posée après échec de couverture par Integra®. Celle-ci est probablement liée à une sous-estimation initiale de la profondeur des lésions en rapport avec une excision très précoce à 2 jours. Des cas similaires d’échec de greffe précoce sont rapportés dans la littérature.22 Cela va dans le sens de l’excision conventionnelle pour les brûlures profondes mixtes associant 2ème degré profond et 3ème degré. Le sevrage des lambeaux a eu lieu en moyenne 30 jours après leur confection, soit plus tardivement que le délai de 3 semaines classiquement décrit.11,39,40 Il pourrait être utile de réaliser des épreuves de clampage précoces et répétées pour stimuler la néoangiogénèse et accélérer l’autonomisation du lambeau. Une équipe a même décrit un système de clampage continu progressif qui autorise le sevrage dès le 10ème jour.41
Les résultats fonctionnels peuvent être influencés par le type de couverture choisi mais sont surtout liés à la sévérité des lésions ostéo-tendineuses initiales.22 Ainsi, dans le cas n°2, les résultats en termes de mobilité semblent meilleurs pour le doigt couvert par cross-finger que pour celui couvert par empochement, mais ce dernier présentait des lésions plus graves avec une exposition étendue de l’appareil extenseur. La récupération fonctionnelle n’est pas systématiquement corrélée à l’atteinte anatomique initiale. On constate par exemple que le résultat évalué par DASH est bien meilleur dans le cas n°4 que dans le cas n°1 alors que les lésions sont objectivement bien plus sévères. La récupération de la fonction dépend donc aussi des capacités d’adaptation de chaque patient. Cette conclusion est en faveur d’une conservation digitale autant que possible même en cas de brûlures graves avec atteinte ostéo-tendineuse.
* Choix de la couverture, petites surfaces
Greffes et matrices dermiques
Les greffes de peau mince ont une place limitée dans la couverture des brûlures profondes de la main. Elles restent utilisables (en peau pleine) en cas d’exposition minime d’éléments nobles grâce à une intégration «en pont».2,5 Les greffes de peau totale sont rarement indiquées en aigu en dehors du traitement de rétractions précoces.42
Lambeaux locaux
Les lambeaux locaux ne sont indiqués que pour des pertes de substance de petite taille et lorsque le site donneur n’est pas atteint par la brûlure. On peut citer les lambeaux dorsocommissuraux, les lambeaux intermétacarpiens dorsaux et le lambeau cross-finger désépidermisé retourné pour les doigts longs. Le lambeau cerf-volant et le lambeau dorso-ulnaire de Brunelli sont utiles pour la couverture de la face dorsale du pouce lorsque les zones donneuses sont saines. Au niveau du dos de la main, les lambeaux bipédiculés d’avancement ou lambeau LLL de Dufourmentel sont indiquées pour des pertes de substance limitées.
* Choix de la couverture, surfaces moyennes
Lambeaux loco-régionaux
Les lambeaux loco-régionaux pédiculés sont indiqués pour des pertes de substance de taille moyenne, non accessibles à des lambeaux locaux. Ils nécessitent bien sûr un avantbras indemne de brûlure. Les deux lambeaux les plus utilisés sont le lambeau antébrachial radial dit « chinois » (à pédicule distal) et le lambeau interosseux postérieur. Le lambeau antébrachial radial à pédicule distal est un lambeau fiable, d’anatomie constante et de prélèvement rapide. Par ailleurs, sa finesse est adaptée au dorsum de main et il autorise une grande surface de prélèvement, possible sous ALR. Néanmoins, il sacrifie un axe vasculaire principal nécessitant ainsi une arcade palmaire complète. Par ailleurs, les séquelles esthétiques au niveau du site donneur ne sont pas négligeables. Le lambeau interosseux postérieur (IOP) possède pour avantage majeur de ne sacrifier aucun axe vasculaire principal. En outre, il est fin et les séquelles au niveau du site donneur sont moindres. Cependant, sa surface utile est relativement limitée. De plus, c’est un lambeau a retro, basé sur des anastomoses distales entre l’artère interosseuse postérieure et l’artère interosseuse antérieure ainsi que le réseau dorsal du carpe. Cellesci peuvent être absentes (7% des cas) ou lésées en cas de brûlure associée du poignet. Enfin, sa dissection est délicate. Les lambeaux chinois et IOP partagent comme inconvénient d’avoir un arc de rotation limité, atteignant difficilement les rayons digitaux.22 Pour le lambeau chinois, il est possible d’avoir recours à l’artifice de décroisement de Foucher, en poursuivant la dissection jusqu’au sommet du 1er espace intermétacarpien ce qui allonge le pédicule d’environ 8 cm.43 Cet artifice est contre-indiqué en cas d’atteinte de la 1ère commissure qui compromettrait le retour veineux. Pour le lambeau IOP, il est possible d’extérioriser le pédicule ou de poursuivre la dissection jusqu’à la tête du capitatum (branche terminale de l’artère interosseuse antérieure) ce qui augmente la longueur du pédicule de 3 à 5 cm.44 Ces lambeaux paraissent donc plus pertinents pour la couverture du dorsum de la main que celle des doigts, ce d’autant plus qu’il est difficile de traiter d’emblée différents rayons de manière individualisée.
* Choix de la couverture, surfaces moyennes à grandes
Outre les techniques de McGregor et Colson, objets de cette étude, on peut envisager :
D’autres lambeaux pédiculés
prélevés sur l’abdomen sont envisageables mais trop épais tels que le lambeau SIEA (superficial inferior epigastric artery) ou le DIEP (deep inferior epigastric perforator). À l’ère de la microchirurgie, ces lambeaux pédiculés conservent une place dans l’arsenal thérapeutique. Ils sont indiqués lorsque la réalisation de lambeaux loco-régionaux ou libres est impossible, notamment en cas de dommages vasculaires locaux lors de brûlures étendues.45 Ils sont également justifiés en cas d’amputations digitales multiples ou du pouce lorsqu’une reconstruction microchirurgicale ultérieure par transfert d’orteil est envisagée (préservation du capital vasculaire). Enfin, ils peuvent être employés chez les jeunes enfants, chez qui la microchirurgie est complexe et les vasospasmes fréquents.46
Lambeaux libres
La couverture du dorsum de la main et des doigts peut également faire appel aux lambeaux libres. Ils présentent comme avantage majeur d’être prélevables à distance en cas de brûlure étendue au membre supérieur. De nombreux lambeaux sont à notre disposition. Dans le contexte des brûlures de la main, les lambeaux fascio-cutanés sont plus souvent utilisés que les lambeaux musculocutanés ou musculaires purs. En effet, ils présentent une meilleure élasticité, une meilleure qualité cicatricielle, sont moins morbides et leur monitorage est plus aisé. Les taux d’infection ne semblent pas plus élevés pour les lambeaux fascio-cutanés que pour les lambeaux musculaires lorsque l’excision des tissus nécrosés est complète et qu’il n’existe pas d’espace mort.47 L’épaisseur (2,6 cm en moyenne) du lambeau antéro-latéral de cuisse (anterolateral thigh flap - ALT) est son principal défaut mais elle peut être diminuée par une levée sus-fasciale du lambeau ou par un dégraissage primaire qui diminue cependant la fiabilité vasculaire.48,49 Le lambeau parascapulaire et son homologue scapulaire sont trop épais dans cette localisation. On peut citer le lambeau brachial externe qui est d’épaisseur modérée mais de taille relativement limitée.50,51 Trois lambeaux libres semblent néanmoins assez fins : le fascia temporalis et le fascia de serratus anterior, qui nécessitent une greffe de peau mince supplémentaire, ainsi que le lambeau libre du dos du pied.52 Le lambeau du dos du pied autorise des prélèvements composites, ostéo-cutanés ou ostéotendineux.53 Néanmoins, sa dissection fastidieuse et l’importance des séquelles au niveau du site donneur l’ont rendu désuet. Le lambeau de fascia temporalis ou fascia temporal superficiel est vascularisé par les vaisseaux temporaux superficiels. C’est un lambeau très fin et fiable, dont la profondeur constituée d’un tissu aréolaire lâche représente un plan de glissement tendineux. Il peut être prélevé avec le fascia temporal profond pour engainer des tendons exposés.54 Il est de grande taille (jusqu’à 17 x 14 cm) et peut être resensibilisé par le nerf auriculotemporal.55 Son principal inconvénient réside dans sa dissection rendue difficile par les connections étroites entre le fascia temporalis et le plan sous-dermique superficiel. Une alopécie peut apparaître lorsque la dissection lèse la face profonde des follicules pileux. Enfin, son pédicule, relativement court, peut être au besoin allongé au besoin par ligature de l’artère transverse de la face et de l’artère zygomatico-malaire.56 Le lambeau de fascia de serratus anterior assure la couverture de grandes pertes de substance (20 x 30 cm) et son épaisseur est faible, sauf chez les patients obèses dont le pannicule adipeux est difficilement individualisable du fascia.57 Lorsque son pédicule est disséqué jusqu’à la division de l’artère sous-scapulaire, sa longueur atteint jusqu’à 15 cm.58 Notons cependant que cela empêche l’utilisation secondaire du lambeau de muscle grand dorsal. Son inconvénient principal est lié à la difficulté de la dissection du pédicule où de nombreuses branches à destinées musculaires nécessitent d’être coagulées, ainsi qu’en regard du nerf thoracique long qui est adjacent aux vaisseaux.59 L’inconvénient commun à ces deux lambeaux est la difficulté de surveillance en post-opératoire précoce.60 Les inconvénients des lambeaux libres sont loin d’être négligeables : nécessité d’un plateau technique spécialisé (microchirurgie), d’une équipe spécialisée pour la surveillance post-opératoire et une hospitalisation post-opératoire prolongée.45 La durée opératoire est longue (8,3 h en moyenne), ce qui augmente la morbidité péri-opératoire.61 Par ailleurs, la fiabilité vasculaire peut être compromise par un tabagisme actif ou des comorbidités cardio-vasculaires. A ces inconvénients classiques s’ajoutent certaines particularités chez les patients brûlés. En effet, il existe un risque majoré de complications vasculaires car la brûlure crée des dommages vasculaires pouvant s’étendre au-delà des lésions cutanées qui requièrent souvent un branchement à distance. Ces dommages vasculaires sont plus fréquents dans le cadre de brûlures électriques à haut voltage mais semblent également présents en cas de brûlure thermique pure.62 D’autre part, l’instabilité tensionnelle et l’administration d’amines vasoactives chez les grands brûlés diminuent également la fiabilité vasculaire. Par ailleurs, les taux de complication et de nécrose des lambeaux libres semblent augmenter au-delà de J5 post-traumatique, en lien avec un état d’hypercoagulabilité et un risque infectieux augmentés. Chez le patient brûlé, la réalisation du lambeau avant J5 s’avère difficile en cas de brûlures étendues avec instabilité cardio-vasculaire. De plus, l’indication n’est généralement pas posée de manière si précoce.52 Enfin, l’épaisseur du lambeau est souvent trop importante pour la couverture des mains et des doigts, à l’exception du dos du pied, du temporalis et du serratus.5,22,61
Algorithme de prise en charge
Il nous parait illusoire de vouloir dresser une conduite à tenir standardisée pour des patients tous différents en termes d’état général, de profondeur et de surface des lésions, de disponibilité des sites donneurs etc. Cet arbre décisionnel se veut donc une aide dans des situations difficiles mais n’a pas la prétention de remplacer la réflexion au cas par cas (Fig. 7). Parmi les lambeaux loco-régionaux, le lambeau antébrachial radial ne nous parait pas justifié en première intention en raison du sacrifice de l’axe radial. L’empochement nous semble avoir une place limitée dans la couverture des brûlures d’étendue moyenne de dorsum de la main car il ne permet pas de mobilisation des doigts et du poignet, à la différence du lambeau de McGregor. Par ailleurs, nous suivons l’échelle classique de reconstruction en plaçant les lambeaux libres en dernière option, mais certaines équipes prônent leur utilisation en première intention et limitent l’utilisation des lambeaux abdominaux pédiculés aux contre-indications des lambeaux libres.45,46,63 Ils sont donc à discuter en cas de brûlures profondes de la main isolées chez un patient hémodynamiquement stable.
Conclusion
Les brûlures profondes du dorsum de la main et des doigts doivent être prises en charge dans un Centre de Traitement des Brûlés pour permettre leur gestion optimale par la mise en œuvre des moyens humains et techniques spécialisés, du pansement initial à la rééducation. Les options thérapeutiques de couverture sont théoriquement nombreuses et guidées par la topographie des brûlures et l’état général du patient. Dans la brûlure du dorsum de la main associée à une atteinte de l’avant-bras, le lambeau de McGregor offre une couverture de qualité, de réalisation rapide et aisée. Dans le cadre d’une atteinte associée des doigts, l’empochement nous parait être une solution de choix tant au niveau fonctionnel qu’esthétique. Ces deux lambeaux historiques restent donc pertinents à l’ère du développement de la microchirurgie et des lambeaux libres et doivent être mis en balance avec d’autres options thérapeutiques moins contraignantes en termes d’immobilisation. Le traitement de ces patients nécessite des connaissances et des compétences chirurgicales transversales, à la frontière de la chirurgie plastique et de la chirurgie orthopédique, tant dans le domaine de la brûlologie que dans la chirurgie de la main.